• Date de naissance
  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ---- 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924
• Votre conjoint a t-il le permis ?
  oui non
• Date d'obtention permis
  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ---- 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930
• Votre conjoint est-il conducteur principal d'un véhicule ?
  oui non

• Année de naissance :
  ---- 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924

• Année de naissance :
  ---- 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924

• Année de naissance :
  ---- 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924

• Année de naissance :
  ---- 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924

• Année de naissance :
  ---- 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924

• Année de naissance :
  ---- 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924

• Date sinistre :
  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ---- 2024 2023 2022 2021
• Type de sinistre ?
  -- Accident Bris de glace Vol Stationnement Incendie Vandalisme Événements naturels

• Date sinistre :
  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ---- 2024 2023 2022 2021
• Type de sinistre ?
  -- Accident Bris de glace Vol Stationnement Incendie Vandalisme Événements naturels

• Date sinistre :
  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ---- 2024 2023 2022 2021
• Type de sinistre ?
  -- Accident Bris de glace Vol Stationnement Incendie Vandalisme Événements naturels

• Date sinistre :
  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ---- 2024 2023 2022 2021
• Type de sinistre ?
  -- Accident Bris de glace Vol Stationnement Incendie Vandalisme Événements naturels

• Date sinistre :
  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ---- 2024 2023 2022 2021
• Type de sinistre ?
  -- Accident Bris de glace Vol Stationnement Incendie Vandalisme Événements naturels

• Votre permis est-il suspendu ?
  oui non

• Votre permis est-il annulé ?
  oui non

• Date dernier contrôle alcool :
  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ---- 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018
• Quel a été le taux d'alcoolémie ?
  -- 0,10 à 0,24 mg/L d'air expiré (0,20 à 0,49g/L de sang) 0,25 à 0,39 mg/L d'air expiré (0,50 à 0,79g/L de sang) 0,40 à 0,50 mg/L d'air expiré (0,80 à 1,00g/L de sang) 0,51 à 0,62 mg/L d'air expiré (1,01 à 1,25g/L de sang) 0,63 à 0,75 mg/L d'air expiré (1,26 à 1,50g/L de sang) 0,76 à 0,90 mg/L d'air expiré (1,51 à 1,80g/L de sang) 0,91 à 0,99 mg/L d'air expiré (1,81 à 1,99g/L de sang) 1,00 à 1,24 mg/L d'air expiré (2,00 à 2,49g/L de sang) 1,25 mg/L d'air expiré et plus (2,50 g/L de sang)
• Dans quel circonstance le contrôle a été effectué ?
  -- Sans accident Suite à accident sans blessé Suite à accident avec blessé
• Circonstance de la prise d'alcool ?
  -- Privée Professionnelle
• Conséquences du contrôle d'alcoolémie ?
  -- Aucune La suspension du permis L'annulation du permis
• Nombre de condamnations pour alcoolémie sur 5 ans ?
  -- 1 2 3 4 5 ou plus

Second conducteur

• Sexe du second conducteur ?
  -- Masculin Féminin
• Date de naissance du second conducteur :
  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ---- 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924
• Profession du second conducteur ?
  -- Agriculteur Artisan Association Chef d'entreprise/Gérant Commerçant Ecclesiastique Enseignant 1er degré Enseignant 2nd degré et plus Entreprise (20 pers. max) Entreprise Etudiant Fonctionnaire - non cadre Fonctionnaire - cadre Profession libérale Recherche d'emploi Retraité Salarié - Cadre Salarié - Employé Salarié - Intermédiaire Salarié - Ouvrier Sans profession Taxi Transport Public de Marchandise VRP VTC

• Date d'obtention du permis du second conducteur :
  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ---- 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930
• Permis obtenu en conduite accompanée ?
  oui non
• Quel est le type de permis du conducteur secondaire ?
  -- Permis B Permis étranger UE Permis étranger hors UE

• La situation familiale du second conducteur ?
  -- Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubin(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Séparé(e)
• le second conducteur a t-il une assurance auto ?
  -- Oui, conducteur principal Oui, conducteur secondaire Non
• Le conducteur secondaire est-il assuré comme conducteur principal pour un autre véhicule ?
  oui non

• Le conducteur secondaire est assuré sans interruption depuis ?
  -- Moins de 1 an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans 10 ans et plus
• Durée d'interruption de son assurance au cours des 24 derniers mois :
  -- Moins de 3 mois 3 à 12 mois 13 à 23 mois 24 mois
• Son coefficient bonus malus actuel :
  0.5 0.51 0.52 0.53 0.54 0.55 0.56 0.57 0.58 0.59 0.6 0.61 0.62 0.63 0.64 0.65 0.66 0.67 0.68 0.69 0.7 0.71 0.72 0.73 0.74 0.75 0.76 0.77 0.78 0.79 0.8 0.81 0.82 0.83 0.84 0.85 0.86 0.87 0.88 0.89 0.9 0.91 0.92 0.93 0.94 0.95 0.96 0.97 0.98 0.99 1 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.1 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.2 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.3 1.31 1.32 1.33 1.34 1.35 1.36 1.37 1.38 1.39 1.4 1.41 1.42 1.43 1.44 1.45 1.46 1.47 1.48 1.49 1.5 1.51 1.52 1.53 1.54 1.55 1.56 1.57 1.58 1.59 1.6 1.61 1.62 1.63 1.64 1.65 1.66 1.67 1.68 1.69 1.7 1.71 1.72 1.73 1.74 1.75 1.76 1.77 1.78 1.79 1.8 1.81 1.82 1.83 1.84 1.85 1.86 1.87 1.88 1.89 1.9 1.91 1.92 1.93 1.94 1.95 1.96 1.97 1.98 1.99 2 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.1 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.2 2.21 2.22 2.23 2.24 2.25 2.26 2.27 2.28 2.29 2.3 2.31 2.32 2.33 2.34 2.35 2.36 2.37 2.38 2.39 2.4 2.41 2.42 2.43 2.44 2.45 2.46 2.47 2.48 2.49 2.5 2.51 2.52 2.53 2.54 2.55 2.56 2.57 2.58 2.59 2.6 2.61 2.62 2.63 2.64 2.65 2.66 2.67 2.68 2.69 2.7 2.71 2.72 2.73 2.74 2.75 2.76 2.77 2.78 2.79 2.8 2.81 2.82 2.83 2.84 2.85 2.86 2.87 2.88 2.89 2.9 2.91 2.92 2.93 2.94 2.95 2.96 2.97 2.98 2.99 3 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.1 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.2 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.3 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38 3.39 3.4 3.41 3.42 3.43 3.44 3.45 3.46 3.47 3.48 3.49 3.5
• Nombre de sinistres du second conducteur depuis trois ans ?
  0 1 2 3 4 5 et plus

• Son permis actuel est-il suspendu ou annulé ?
  oui non

• A t'il été condamné pour refus d'optempérer ou délit de fuite ?
  -- Jamais Refus d'obtempérer ces 5 dernières années Délit de fuite ces 5 dernières années Refus d'obtempérer au delà de 5 ans Délit de fuite au delà de 5 ans
• A t'il été controlé positif aux stupéfiant) ?
  oui non
• A t'il été controlé pour alcoolémie ?
  -- Non, jamais Oui, durant les 5 dernières années Oui, au-delà des 5 dernières années

• Quel est votre assureur auto actuel ?
  -- 4 assur AcommeAssure Active Assurances AFER AFPS AG2R LA MONDIALE AIG Europe Allianz AllSecur Aloa Assurances Alptis Amaguiz AMF Assurances AMV Aon APICIL April Aréas ASAF Assor ASSU 2000 AssurAvenue ASSURBIKE AssurOne Assurpeople Auchan Assurances Autofirst Aviva Assurances AXA Banque Casino Banque Populaire Banque Postale BNP Paribas Bonus50.fr Boursorama Banque Caisse d'Épargne Cardif Carrefour Assurances CIC Covéa Risks Crédit Agricole Crédit Mutuel (ACM) Direct Assurance ECA Assurances Euro Assurance Eurofil GAN Generali GMF Gras Savoye Groupama HSBC IdMacif ING Direct L'Équité L'olivier Assurances La Parisienne Assurances Landes Mutualité LCL MAAF Macif MACSF MAIF Malakoff Médéric MAPA Assurances Matmut MaXance MetLife MGEN MIEL Mutuelle MMA Mutant Assurances Mutuelle Bleue Mutuelle de Poitiers Assurance Mutuelle des Motards Myriade Nationale Suisse NEXX Assurances Novea Assurances Pacifica Permis 9 PRO BTP Réunica Ritchaard Santé RVA Sérénis SMABTP Smatis Sogessur Solly Azar Sos Malus Suravenir SwissLife Thélem assurances Toyota Assurances Autre
• Date d'échéance de votre contrat :
  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 ---- 2024 2025
• Etes-vous assuré chez le même assureur depuis plus d'un an ?
  oui non